Хронические лейкозы (лейкемии)

Хронический миелолейкоз — опухоль кроветворной системы, развивается из клеток предшественников миелопоэза, которые сохраняют способность дифференцироваться до зрелых форм. Клеточным субстратом лейкоза является частью гранулоциты, в основном нейтрофилы. Заболевание возникает в возрасте 30-70 лет, чаще у мужчин. Занимает 5 место по распространенности среди гемобластозов — 9% случаев.

ФАКТОРЫ — генетическая детерминация — имеется филадельфийская хромосома, образующаяся в результате транслокации части 22-й хромосомы на 9-ю, которая есть во всех клетках костного мозга, кроме лимфоцитов (выявлено в 86-88% случаев больных).

КЛИНИКА

Заболевание протекает в две стадии — развернутую доброкачественную моноклоновый и терминальную злокачественную поликлонову.

Начальный период заболевания длится от 6 до 12 месяцев. У трети больных выявляют несколько увеличенную безболезненную, мягкую селезенку, которая немного выступает из под реберной дуги. В гемограмме обнаруживают лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Развернутая стадия характеризуется увеличением селезенки — иногда она пальпируется на входе в малый таз, очень плотная, размеры живота увеличиваются, несколько увеличена печень. Характерны признаки интоксикации — общая слабость, потливость, потеря веса, субфебрилитет, эмоциональная лабильность, нарушение сна, головная боль. Нередки аллергические высыпания на коже.

осалгии, артларгии характерно клиническим симптомом. В гемограмме лейкоцитоз достигает 100 — 200 • 109л. В лейкограмме встречаются все клетки миелоидного ряда — от миелобластов до палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов. Характерная лимфоцитопения. В миелограмме выявляется резкое относительное увеличение количества гранулоцитов. Лейкоцитарно-эритроцитарного соотношения увеличивается, достигает 10:1. Хромосомный анализ позволяет выявить филадельфийскую хромосому, что подтверждает диагноз.

Терминальная стадия характеризуется резким изменением клинико — гематологической симптоматики, нарастанием тяжести клинических синдромов, резистентностью к лечению. Она начинается остро, внезапно, продолжительность жизни больного на этой стадии составляет 3-6 месяцев. Состояние больного резко ухудшается вследствие значительной интоксикации, которая и может быть причиной смерти.

Патологическое кроветворения выходит за пределы костного мозга, селезенки и печени. Вследствие инфильтрации лейкозными клетками кожи образуются очень болезненные лейкемиды, кожа над поверхностью инфильтрата цианотическая или пигментированная, иногда слегка гиперемирована. Наблюдается увеличение во всех группах лимфоузлов, они плотные, безболезненные. Боль в костях и суставах почти невыносим. Гепатоспленомегалия нередко сопровождается болью в животе. Некротические поражения слизистых оболочек рта, часто возникают на фоне применения современных цитостатиков. Возможны тяжелые носовые, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в мозг. Характерный бластный кризисов, который проявляется увеличением бластных клеток в периферической крови более 10%, в костном мозге более 20%. В периферической крови анемия, тромбоцитопения, нарастает СОЭ.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ:

• спленомегаличний
• гепатомегаличний
• интоксикационный
• лимфопластичний.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

Проводят на основе клинических и лабораторных данных. Формулируют имеющиеся и потенциальные проблемы и разрабатывают план сестринского ухода в зависимости от преобладания клинических синдромов. Анализируют план лекарственных назначений и выполняют необходимые вмешательства.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

1. Лечение проводят в стационарных условиях.

2. Высококалорийная диета.

3. Медикаментозное лечение (миелосан, миелобромол). В терминальном периоде применяют полихимиотерапия — схемы ВАМП, ЦВАМП, ЦОАП, АВАМП, «2 +5, «7 +3.

ПРОГНОЗ

Для жизни неблагоприятный.

Хронический лимфолейкоз (лейкемия) — опухоль лимфатической ткани и иммунокомпетентных системы. Субстратом опухоли являются повышенное образование морфологически зрелых лимфоцитов. Одна из наиболее частых форм гемобластозов. Болеют преимущественно люди старше 50 лет, чаще мужчины. В отличие от хронического миелолейкоза признаки опухолевой прогрессии не выражены — практически не наблюдаются бластные кризиса, редко развивается повторная резистентность к цитостатиков. Хронический лимфолейкоз рассматривают как доброкачественную опухоль системы крови. Источником опухоли является клетка-предшественник лимфопоэза. Лимфоциты функционально неполноценны, что проявляется нарушением иммунной системы, повышенной склонностью к аутоиммунных реакций и инфекционно септических заболеваний.

КЛИНИКА

Характеризуется монотонным невыраженным течению — много лет единственным проявлением заболевания может быть лимфоцитоз периферической крови.

Увеличение лимфоузлов является одним из самых ранних симптомов, особенно быстро они увеличиваются при инфекциях, становятся плотными, слегка болезненными. Прежде происходит увеличение лимфоузлов на шее, в подмышечных ямках, потом лимфоузлы средостения, брюшной полости, паховой области. Иногда они образуют большие конгломераты и достигают в диаметре до 10 см. Наблюдается увеличение селезенки или селезенки и печени. У больных наблюдаются ярко выраженные признаки интоксикации, больные имеют повышенную чувствительность к инфекциям бактериальной природы. Аутоиммунные конфликты проявляются чаще гемолитической анемией, возможно развитие геморрагического синдрома.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ:

• лимфопластичний
• интоксикационный
• иммунодефицитное.

Характерным признаком лимфолейкоза является повышенное содержание лейкоцитов в периферической крови до 40-50% иногда до 80%. Может развиться абсолютный лимфоцитоз крови до 2 • 1012л. Выявляют тени Гумпрехта — полуразрушенные ядра лимфоцитов с остатками нуклеол, что является характерным признаком хронического лимфолейкоза. Значительно позже (через 4-7 лет) развивается анемия.

Тромбоцитопения наблюдается в 60-70%. При высоком лейкоцитозе крови не рекомендуют забирать костный мозг методом пункций, более точным является метод трепанобиопсии (истончаются и рассасываются костные балки, уменьшается количество жировой ткани в костном мозге). В миелограмме резко увеличивается процентное содержание лимфоцитов. Однако распространение лимфатической ткани в костном мозге может годами не угнетать продукции нормальных клеток.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

Проводят на основе клинических и лабораторных данных. Формулируют имеющиеся и потенциальные проблемы и разрабатывают план сестринского ухода в зависимости от преобладания клинических синдромов. Анализируют план лекарственных назначений и выполняют необходимые вмешательства.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

1. Лечение проводится стационарно.

2. Высококалорийная диета.

3. Медикаментозное лечение.

• полихимиотерапия цитостатиками: комбинация ЦИП — циклофосфан, винкристин, преднизолон; ЦПП — циклофосфан, пафацил, преднизолон;
• глюкокортикоиды
• анаболические стероиды
• симптоматическая терапия
• лучевая терапия
• спленэктомия.

ПРОГНОЗ

В основном неблагоприятный.

Уход за больными

Комплексная профилактика пролежней.

У тяжелобольных, которые длительное время находятся в одном положении, могут появиться пролежни, т.е. поверхностное или глубокое омертвение мягких тканей. Локализуются пролежни в местах, где нет мышечного слоя между кожей и костями, чаще на крестце, лопатках, пятках, локтях.

Быстрому образованию пролежня способствуют:

• влажная кожа, глубокие нарушения обменных процессов в организме
• тяжелые нарушения мозгового кровообращения
• неудобная, неровная белье, которое редко перекладывают
• грубые рубцы, швы на постельном и нательном белье
• мацерация кожи в случае несвоевременного омовения и обсушивание ее.

Давление на ткани в большей степени нарушает венозный кровоток. Выделяют четыре стадии в развитии пролежня: венозного застоя крови, омертвение тканей и заживления.

Стадия II

1. Участок кожи красная, бледная или темная. Окраска ее не меняется после прекращения давления. Для улучшения циркуляции крови, а также для поддержания влажности и эластичности кожи мягко, круговыми движениями массируйте кожу вокруг измененных участков. Почаще обрабатывайте их теплой водой с мылом, протирайте камфорным спиртом или одеколоном или водой с уксусом, смазывайте вазелиновым маслом.

2. Для уменьшения давления на пораженный участок переводите пациента так, чтобы участки измененной кожи оказались ненагруженными.

3. Для снижения давления и трения используйте подушки и одеяла, а также специальные защитные средства (воздушные матрасы, подложки для стульев и криселвизкив, прокладки для пяток и локтей). Следите за тем, чтобы соседние участки кожи сталкивались. Следите, чтобы постельное белье подопечного не было складок.

4. Для уменьшения трения кожи перемещайте подопечного вдвоем; поднимайте его над матрасом.

5. Для уменьшения трения перекладывайте изголовье постели не более чем на 30 °, чтобы человек не наклонялась вниз и чтобы не было давления на копчик. Если кровать необходимо поднять более чем на 30 ° (например, во время еды), слегка согните ноги пациента в коленях.

Стадия II в.

1.Почервониння, не проходит, и поверхностная язва приводит к нарушению целостности кожи. Сообщите об этом врачу.

2. Измените положение подопечного, чтобы снять нагрузку с поврежденного участка.

3. По указанию врача обработайте пораженные места бриллиантовым зеленым или 70о этиловым спиртом, камфорным спиртом или крепким раствором перманганата калия.

4. Продолжайте профилактические мероприятия на других участках тела.

Стадия III.

1.Пошкодження кожи достигло внутренних тканей (пролежни выглядят раковины). Могут быть жидкие выделения из раны. Сообщите об этом врачу.

2. Измените положение подопечного, чтобы снять нагрузку с поврежденного участка.

3. Под наблюдением врача обработайте пораженные места бриллиантовым зеленым, облепиховым маслом, синтомициновой эмульсией. На язву наложите асептическую повязку.

4. Продолжайте профилактические мероприятия.

Стадия IV.

1.Ушкодження кожи стало глубокой язвой, что проникает в мышцы, иногда — в костную ткань. Выделения из язвы имеют постоянный характер, могут образовываться корки. Рана часто инфицируется. Сообщите об этом врачу, который назначит лечение.

2. Измените положение пациента, чтобы снять нагрузку с поврежденного участка.

3. Глубокие пролежни обрабатывает врач. В середину пролежня вкладывают турунду, смоченную гипертоническим раствором и накладывают асептическую повязку. После очистки пролежня от некротизированных тканей применяют повязки с мазью Вишневского, 1% синтомициновой эмульсией, 10% стрептоцидовой мазью, облепиховым маслом.

4. Продолжайте профилактические меры, чтобы другие участки оставались неповрежденными.

Лечить пролежни сложнее, чем их предотвращать.

Ухаживая за пациентом, не забывайте о профилактических мерах.

Помогайте ему изменить положение рук, ног, туловища, поворачиваться и перемещаться в постели, с кровати на стул и наоборот. Постарайтесь уменьшить напряжение костей и суставов, предоставив телу пациента удобного положения.

Изменяя положение тела пациента, постарайтесь освободить от давления те места, которые испытывают его больше. Например, если пациент лежит на спине с приподнятым изголовьем кровати, переложите его в сторону, чтобы избежать постоянного нажатия на затылок, лопатки, крестцовую область. пяти. Если вы возвращаете его на бок, тиснение приходится на ухо, плечо, большой вертел бедренной кости, колени и лодыжки.
К профилактическим мерам предотвращения пролежней принадлежат пользования надувными резиновыми кругами, подушечками и валиками. Под крестец и копчик следует подкладывать немного надутый (чтобы он легко менял свою форму при движениях пациента) резиновый круг, на который надевают наволочку. Специальные небольшие резиновые круги можно подложить под локти или пятки. С этой целью используют подкладные подушки, заполненные овсяной или льняным семенем, и валики из маленьких полотенец. Указанные мероприятия помогают поднять определенные участки тела над матрасом и устранить постоянное тиснение на них.

Подъем или опускание изголовье кровати, когда человек при этом остается в положении на спине, не может считаться изменением положения тела, потому что точки тела, испытывают тиснение, остаются теми же.
Человеку, который не может двигаться без посторонней помощи, для предупреждения повреждения кожи (возникновение пролежней) необходимо через каждые 2 ч менять положение. Типичный 12-часовой «круговой» расписание для человека, требует регулярного «кругового» перемещения, включает почасовые перемещения пациента:

6.00. Положение лежа на левом боку.

8.00. Напивфаулерове положение.

10.00. Положение лежа на правом боку.

12.00. Положение на спине (с поднятой головой в напивфаулеровому положении для принятия пищи).

14.00. Положение лежа на левом боку.

16.00. Положение лежа на животе.

18.00. Положение лежа на правом боку.

Обращая внимание на места, где тело пациента сталкивается с кроватью, вы можете обеспечить условия, при которых он не лежал бы на одном месте в течение длительного времени. Ваше участие в предупреждении развития пролежней чрезвычайно важна.

Перемещая или вкладывая человека в постель, помните о двух важных фактора:

1.Оцинюйте ситуацию и запланируйте, что и как сделать.

2. Следуйте своему плану, используйте положение правильной механики тела.

Чтобы вложить или переместить пациента, не причинив повреждений ни ему, ни себе, дайте четкие указания коллеге, что вам помогает, и пациенту, которого вы перемещаете. Перед тем, как перемещать человека, проверьте нет ли в постели каких-то дренажей, которые могли бы ему навредить. Заканчивая процедуру, убедитесь, что человеку удобно, что она лежит должным образом и под нее подложены необходимые одеяла и подушки. Ниже перечислены факторы, которые следует принимать во внимание при оценке ситуации, пояснюванни плана действий и осуществлении процедуры размещения или перемещения пациента.

Оцените степень подвижности и самостоятельности пациента, а также обстановку вокруг него и составьте план, по которому вы будете помогать ему менять положение через каждые два часа.

Родственников больного обучают мерам профилактики пролежней у домашних условиях, которые включают:

• обеспечения чистоты и сухости кожи
• частую смену положения больного
• осмотр мест возможного образования пролежней
• при перестилянни кровати следить, чтобы на простыне не было крышек, складок, швов
• немедленно менять мокрую и загрязненное белье
• места возможного образования пролежней дважды в день после омовения протирают 10% раствором камфорного спирта, 1% раствором салицилового спирта, разведенным столовым уксусом
• использовать надувные резиновые и поролоновые круги, мешочки с семенами льна
• при изменении окраски кожи (покраснение) смазывать кожу раствором калия перманганата.

Необходимо ежедневно осматривать возможные места образования пролежня. Покраснение кожи является признаком застоя крови. При этом субъективные ощущения отсутствуют. Если тиснение продолжается, то подкожная основа, фасции и, в последнюю очередь кожа, начинают отмирать. Цвет кожи становится грязно-синюшным, а затем черным. Сухой некроз (мумификация) характеризуется подсыханием омертвевших тканей и образованием черного струпа. Через некоторое время струп отпадает и на его месте образуется рубец. При влажном некрозе на участке гиперемии эпидермис местами отслаивается с образованием пузырей с серозным содержимым, который в дальнейшем становится гнойным. Происходит гнойный распад омертвевших тканей; волдыри лопаются, обнажая сосочковый слой кожи, который постепенно темнеет. При лечении происходит эпителизация и образование рубца.

Для уменьшения давления на ткани используют поролоновые матрасы или мешочки с льняным семенем, полированная поверхность которого способствует пластическом смещение, из-за чего легко облегает тело. Промышленностью выпускается противопролежневый матрас из прорезиненной ткани с компрессорным автоматическим. Матрас разделен на секции, в которые периодически нагнетают воздух, при этом оно одновременно вытесняется из других секций под действием массы тела больного.

Постельное белье должно быть без швов, бережно выглаженная и аккуратно расправлена. Больному помогают 8-9 раз в сутки изменить положение, чтобы тиснению подвергались различные участки тела. Используют надувной резиновый круг, на который надевают наволочку и подкладывают на 1-2 часа больному под поясницу таким образом, чтобы место возможного образования пролежня находилось над отверстием круга. Чаще используют небольшие круги из поролона, обшитые тканью, которые кладут под пятки, локти.

Решающее значение для профилактики пролежней имеет тщательный уход за кожей, обеспечивает ее чистоту, а также регулярный осмотр мест возможного их образования. Места покраснения кожи смазывают камфорным спиртом, облучают кварцевой лампой. При развитии пролежней участок поражения обрабатывают крепким раствором перманганата калия и прикрывают ее поверхность асептической повязкой. Для стимуляции образования грануляций используют мазевые повязки (каротолин, солкосерил, ируксол) загальностимулювальну терапию (переливание компонентов крови), иногда пластика кожи.

диспансерном наблюдении

Больные с острыми и хроническими лейкозами находятся под постоянным диспансерным наблюдением. Один раз в месяц больные должны сдавать общий ный анализ крови, а по клиническим показаниям проводят пункцию красного костного мозга для изучения миелограмы.

Источник: медсестринство В ТЕРАПИИ. Под общей редакцией проф. М.И. Шведа и проф. Н.В. Пасечко. Тернополь. «Укрмедкнига» 2004.

Список использованной литературы:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)"; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих"; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія"; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..