J

Рис. 278 (а, Ь) Периферическая нровь Хроничесний миеломоноцитарный лейкоз. Моноциты с резким полиморфизмом I ядер (1), бласт (2), эозинофил (3), метамиелоцит (4). хЮОО

г«матолагивеский атлас

[ XMMJI в костном чо зге обнаруживают изменения в мегакариоци I арном ростке (микрома акарио- [циты. измененные ядра ме1акарноцитов). Коли- I нество блас гов составляет от 5 до 19%, i ювышено содержание незрелых гранулоциiов, ирсмущест- венио миелоцитов. В костном мозге наблюдаются I ipii знаки дисэры i ропоэза и дисгранулошггопоэза (|абл. 15).

:.27Э (a,b). Периферическая ировь Хронический миеломоноцитарный пейкоз. Моноциты с резким полиморфизмом !р (1), миелоцит (2), эозинофильный миелоцит (3). хЮОО

Рис.280 (а, Ь). Костный мозг Хронический миеломоноцитарный пейкоз. ^1000

Рис. 281 (а, Ь). Костный мозг. Хронический миеломоноцитарный пейкоз. х 1000

ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Особенностью лимфопоэза является способность клеток к опухолевой трансформации практически на всем пути клеточной дифферен- цировки. Это определяет многообразие лимфо- пролиферагивпых заболеваний. В большинстве случаев опухолевые лимфоидные клетки имеют нормальные клеточные аналоги, т. е. соотносятся с определенным этапом дифференцировки лимфоцитов. Воздействие различных этиологических факторов приводит к развитию мутаций онкогенов в клетке, блоку в дифференцировке и накоплению опухолевого клона, сохраняющего набор антигенов нормальной лимфощшой клетки. Изучая особенности иммунологического фенотипа клеток, можно установить стадию дифференцировки, на уровне которой наступила онкогенная трансформация. В то же время при лимфопролиферативных заболеваниях (ЛПЗ) такую строгую параллель не всегда удается провести. Так, для волосатоклеточного, пролимфо- ци г арного лейкозов пока не найден нормальный клеточный аналог, а при ряде В- и Т-клеточных ЛПЗ может наблюдаться утрата типичных антигенов, появление активационных маркеров либо коэкспресеия антигенов, несвойственных данной стадии дифферениировки лимфоцитов.

По месту первичного возникновения лимфопролиферативные заболевания могу! быть разделены на две большие группы: хронические лимфоидные лейкозы и злокачественные лимфомы (лимфосаркомы). Лимфосаркомы (ЛСА) первоначально имеют преимущественно внскостномозговую локализацию (лимфатические узлы, селезенка, кожа, лимфоидная ткань слизистой желудка и др.), что отличает их oi

лейкозов. Рост опухоли можег сопровождаться инфильтрацией костного мозга и лейкемизацией.

В настоящее время признано биологическое единство опухолей из клеток-предшественников (острый лимфобластный лейкоз и лимфобластная лимфома) и зрелых В-клеток (хронический лимфолейкоз и В-клеючная лимфома из малых лимфоцитов) независимо от того, поражается ли первоначально костный мозг или опухоль имеет нодальную или экстранодальную локализацию с последую- TUi щим вовлечением в процесс костного мозга и/или периферической крови. Это позволяет рассматривать их как разные стадии одного и того же процесса.

В coo 1 ветствии с критериями, предложенными Всемирной организацией здравоохранения, при верификации диагноза обязательным является установление линейной принадлежности опухолевых лимфоидных клеток (Т или В) и степени их дифференцировки (предшественники или зрелые клетки) (табл. 16).

Диагностика лимфопролиферативных заболеваний включает:

- выявление морфологическою субстрата опухоли;

- определение иммунофено гипа опухолевых клеток (иммуногистохимия. проточная ци- гофлюориметрия);

- установление степени распространенности опухоли (стадии заболевания);

- выявление молекулярпсыенетичсских изменений.

Таблица 16

Классификация лимфоидных опухолей (ВОЗ, 2000 г.)

В-клеточные опухоли

Т- и НК-клеточные опухоли

Из предшественников В-клеток:

- В-лимфобластная лимфома/лейкоз из клеток- предшествен ников.

В-клеточные опухоли из зрелых (периферических) клеток:

- В-клеточный хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов;

В-клеточный пролимфоцитарпый лейкоз;

- лимфоплазмоцитарная лимфома;

- лимфома мар! инальной зоны селезенки; волосатоклеточный лейкоз;

- плазмоклеточная миелома/плазмоцитома;

- нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны (+/— моноцнтоидные В-клетки);

- экстранодальнаямукозоассоциированная В-клеточная лимфома марги н aj 1 ьной зоиы (М ALT-л им- фома);

фолликулярная лимфома; лимфома из клеток маитийной зоны;

- диффузная крупноклеточная лимфома:

мелиасшнальная диффузная В-крупноклеч очная лимфома; — лимфома с первичным поражением серозных оболочек;

102

лимфома / лейкоз Беркитта___________________

Из предшественников Т-клеток:

- Т-лимфоблас[ ная лимфома/лейкоз из клеток-предшес- I вен ников.

Т-клеточные шмфомы из зрелых (периферических) меток:

Т-клеточнын пролимфоцитарный лейкоз; Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов;

- агрессивный НК-клеточный лейкоз; Т-клеточная лимфома/лейкоз взрослых (HTLV-I+);

- экстранодальная НК/Т-клеточная лимфома, назальный тип:

Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией;

- гепатолиенальная уб-Т-клеточная лимфома. Т-клеточная пашшкулитоподобная лимфома подкожной клетчатки:

- грибовидный микоз / синдром Сезари;

- анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/О-кле- точиая с первичным поражением кожи; периферическая Т-клеточная лимфома, неуточнен- ная;

- ангиоиммуиобластная Т-клеточная лимфома; ананластическая крупноклеточная лимфома, Т/О-кле- точная с первичным системным поражением

Лимфоидные опухоли из клеток-предшественников

В-лимфобластный лейкоз из клеток-пред- шествснников / лимфобластная лимфома

(В-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток-предптественников) — опухоли, морфологическим субстратом которых являются лимфобласты. Диагностика лимфом из клеток-предшественников должна осуществляться только с учетом данных иммунофенотипирова- ния. Неопухолевый аналог находится в костном мозге на антигеннсзависимой стадии диффереицировки.

Заболевание встречается относительно редко (около 10%), преимущественно у детей. Характерно агрессивное течение с вовлечением в процесс центральной нервной системы, лимфатических узлов, печени, селезенки, яичек, кожи, мягких тканей. Частым симптомом являются артралгии, боли в костях. В периферической крови отмечается анемия и/или тромбоцитопения и/или нейтропе- ния. Количество лейкоцитов может быть нормальным, сниженным или повышенным. В костном мозге или других тканях имеет место диффузный характер опухолевого роста. Морфология лим- фобластов варьирует от микроформ со скудной цитоплазмой, конденсированным ядром и неотчетливой нуклеолой до макроформ с дисперсным распределением хроматина, отчетливыми ядрышками, цитоплазмой различных оттенков базофи- лии, нередко вакуолизированной (рис. 282). В редких случаях цитоплазма лимфобластов содержит азурофильные гранулы, что может сочетаться с цитогенетической аномалией транслокацией t(9:22). Описана морфолохия лимфобластов в форме «ручного зеркала» (рис. 283). Форма ядер варьируег от округлой до неправильной, скрученной. складчатой. Число фигур митоза может быть различным, значимое их количество не является абсолютным признаком опухолевого процесса. Морфология В- и Т-лимфобластов часто сходна и не может использоваться для их дифференциации.

Цитохимия’, лимфобласты не содержат ми- елопсроксидазу. липиды: PAS-положителыюе вещество распределяется в виде мелких, пылевидных гранул по периферии цитоплазмы или вокруг ядра, может локализова i ься блоками или несколькими крупными гранулами в небольшом проценте клеток. В лимфобластах отмечается активность кислой фосфа! азы (КФ) разной степени выраженности.

Иммунофенотип: лимфобласты экспрессируют TdT (терминальная дезоксинуклеотидилтрансфе- раза. маркер ранних клеток-предшественников), HLA-DR. CD19, цитоплазма!ический CD79a. В большинстве случаев имеются CD 10, CD24, экспрессия CD20. CD22 вариабельна, a CD45 может отсутствовать.

Рис. 282. Периферическая кровь. В-лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников. Лимфобласты. xlOOO

Гематологический атлас

Т-лимфобластный лейкоз из клсток-предшсст- венииков I лимфобластиая лимфома (Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз нз клеток-пред- шествеиников Т-ОЛЛ) опухоли, морфолотРис. 283. Периферическая кровь. Т-лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников (лимфобласты в виде «ручного зеркала»). xlOOO

ческим субстратом которых являются лимфобласты. Неопухолевые аналоги находятся в тимусе на антигеннсзависимой стадии дифференцировки. Т-ОЛЛ составляет 15% от всех детских острых лимфобластных лейкозов. Особенностью клинической картины является частое вовлечение в опухолевый процесс средостения, серозных оболочек, появление выпота в превральной полости. Другие места локализации опухоли кожа, лимфатчес- кис узлы, печень, селезенка, кольцо Вальдейера, центральная нервная система, яички. Т-ОЛЛ час- го сопровождается гиперлейкоцитозом и большой опухолевой массой. Морфология Т-лимфобластов не отличается от В-лимфобластов, фигуры мигоза встречаются чаще, чем при В-клегочном варианте.

Цитохимия: Т-лимфобласты проявляют активность КФ в виде фокального пятна.

Иммунофенотип: лимфобласты экспрессируют TdT, CDla, CD2, CD3, CD4. CD5, CD7, CDS. Может наблюдаться коэкспрессия CD4 и CD8, экспрессия CD10. В зависимости от того, на какой стадии дифференцировки в тимусе произошла онкогенная трансформация, лимфобласты могут иметь те или иные антигены (на ранней стадии цитонлазматический CD3, CD2, CD7. несколько позже — CDla, CD5 (кортикальные тимошпы) и на последней стадии — мембранный CD3).

Лимфопролиферативные заболевания

Цитогенетики’. отмечаются многочисленные транслокации, затрагивающие гены Т-клеточно- го рецептора.

В-клеточный хронический лимфолейкоз I -имфома из малых лимфоцитов опухоль лимфо- иднойткани, характеризующаяся поражением костного мозга и лимфа гических узлов (Л У). В большинстве случаев опухолевая трансформация происходит на уровне наивных, или «девственных», В-лимфоцитов (CD 19+CD5+CD23+lgM+IgD+) с последующим блоком в их дальнейшей диф- ференцировке и пролиферацией (размножением) клона опухолевых клеток. Описаны случаи ХЛЛ с опухолевой трансформацией клеток памяти, о чем свидетельствуют обнару живаемые соматические гипермутации генов вариабельного региона иммуноглобулинов.

ХЛЛ составляет около 30% всех случаев лейкозов. Частота встречаемости 3,0 наблюдения на 100 000 населения, возраст — старше 55 лет. Заболевание выявляется случайно. При прогрес- сировании опухоли наиболее частыми клиническими симптомами являются лимфаденопатия, гепа гомегалия, сплепомегалия, бактериальные и вирусные инфекции.

Диагностические критерии хронического лим- фолейкоза:

104

абсолютный лимфоцитоз в периферической крови более 5000 в 1 мкл; пролимфоциты 10%; лимфоцитоз в костном мозге 30%; — иммунологический фенотип — более одного В-клсточного маркера (CD19, CD20, CD23) + CD5.

Картина периферической крови при ХЛЛ в зависимости от стадии заболевания обычно представ- ленанормальнымили незначительно повышенным количеством лейкоцитов. Как правило, анемия и тромбоцитопения отсутствуют. Основным гематологическим показателем при ХЛЛ является абсолютный лимфоцитоз. В лейкоцитарной формуле процент морфологически зрелых лимфоцитов составляет от 45 до 95%, встречаются единичные пролимфоциты, имеет место относительная или абсолютная нейтропения. Лимфоциты периферической крови при ХЛЛ характеризуются небольшими размерами (7 10 мкм), округлым ядром, глыбчатым распределением хроматина, отсутствием нуклеол, узкой (реже широкой), базофильного цвета цитоплазмой. Встречаются клетки цитолиза (рис. 284-289). В некоторых случаях ХЛЛ могут встречаться клетки с морфологией атипичных лимфоцитов, но с характерным для этого заболевания иммунологическим фенотипом.

В-клеточные опухоли из зрелых (периферических) клеток

По мере нрогрессирования опухолевого процесса нарастает лейкоцитоз, относительный и абсолютный лимфоцитоз. нейтропения, наблюдается нормохромная анемия и/или тромбоцитопения. В лейкоцитарной формуле пролимфоциты составляют менее 10%, при просмотре препарата встречаются единичные лимфобласгы. В том случае, если процент пролимфоцитов составляет 11-55%, устанавливается вариант ХЛЛ / пролим- фоцитарный лейкоз, который характеризуется более агрессивным течением. При ХЛЛ может

Рис. 284 (а, Ь)- Периферическая кровь. Хронический лимфолейкоз. Зрелые лимфоциты (1), клетни цитолиза (2). 1000

Лимфопролиферативные заболевания